第三者行為の提出書類（損保会社向け）

申請書概要一覧

ダウンロードファイル	第三者行為による傷病届 (Excelファイル: 94.4KB) 事故発生状況報告書 (Excelファイル: 34.1KB) 念書および同意書 (Wordファイル: 16.8KB) 人身事故証明書入手不能理由書 (Excelファイル: 40.2KB) 誓約書 (Wordファイル: 14.6KB)
内容	「交通事故に係る第三者行為による傷病届等の提出に関する覚書」に基づく様式です。損保会社等が書類作成および提出の援助をする場合には、国民健康保険の利用を開始してから一か月以内に書類を担当まで送付してください。 可能であれば、加害者による損害賠償納付に係る「誓約書」を添えてください。
印刷用紙サイズ	A4
お問い合わせ	保険年金課 国民健康保険担当 （本庁舎 1階） 郵便番号：350-1292 日高市大字南平沢1020番地 電話：042-989-2111（代表） ファックス：042-989-2316
関連ページ	交通事故などにあったときは（第三者の行為による被害の届け出）

更新日：2022年07月13日