（様式）介護保険負担限度額認定申請書

申請書概要一覧
ダウンロードファイル
申請に必要なもの

銀行口座等通帳の写し（本人および配偶者の所持している全ての通帳）

  • 銀行・支店・口座番号・名義人が確認できるページ
  • 最新の記帳をした残高が記載されているページ
  • 最新の公的年金の振り込みが確認できるページ

有価証券をお持ちの人、投資信託をしている人は、以下の書類も必要です。また、ウェブサイトの写しも、提出書類として使うことができます。

  • 株式、国債などの会社名、銀行名や名義の分かる部分の写し
  • 株数と評価額の分かる部分の写し
  • 銀行、信託銀行、証券会社等の口座残高の写し  
印刷用紙サイズ

A4
お問い合わせ

長寿いきがい課 介護保険担当 （本庁舎 1階）

郵便番号：350-1292 日高市大字南平沢1020番地
電話：042-989-2111（代表）
ファックス：042-989-2316
お問い合わせフォームへ
関連ページ

更新日：2025年10月02日