介護保険事業所指定(新規・更新)申請書様式および提出書類一覧

地域密着型(介護予防)サービス提供事業所および居宅介護(介護予防)支援事業所においては、新たに開設しようとする場合および6年ごとの更新において申請を行う必要があります。

(注釈)新たに開設しようとする場合は、あらかじめ公募などにおいて市長から選定を受けている必要があります。

事業所指定(新規・更新)申請書および添付が必要な書類

下表における当該サービス種類ごとに、新規または更新申請書および付表等を記入の上、長寿いきがい課窓口まで提出してください。

(注釈)日高市電子申請・届出サービスも利用できます。

事業所指定(新規・更新)提出書類一覧表

提出書類一覧表により、サービスの指定(新規・更新)に必要な書類を準備してください。

日高市事業所指定(新規・更新)提出書類一覧表(PDFファイル:85.7KB)

市で様式を定めているもの、および例示として提示する参考様式は、次の表または提出書類一覧表を確認し、該当サービスごとに必要なものを選んでダウンロードしてください。

提出書類一覧表
サービス種類 指定申請書 添付書類 標準様式
夜間対応型
訪問看護
様式第二号(一)
(指定)
様式第二号(二)
(更新)
付表二号(二)
(Excelファイル:45.6KB)
1-1・3・4・5・6
標準様式(圧縮ファイル:144KB)
認知症対応型
通所介護
(介護予防)
様式第二号(一)
(指定)
様式第二号(二)
(更新)
付表第二号(四)(単独併設型)(Excelファイル:68.1KB)
付表第二号(五)(共用型)(Excelファイル:72.8KB)
1-2・2・3・4・5・6
標準様式(圧縮ファイル:233.2KB)
小規模多機能型
居宅介護
(介護予防)
様式第二号(一)
(指定)
様式第二号(二)
(更新)
付表第二号(六)(Excelファイル:63.3KB) 1-3・2・3・4・5・6・7
標準様式(圧縮ファイル:205.9KB)
認知症対応型
共同生活介護
(介護予防)
様式第二号(一)
(指定)
様式第二号(二)
(更新)
付表第二号(七)(Excelファイル:53.3KB) 1-4・2・3・4・5・6・7
標準様式(圧縮ファイル:245.2KB)
地域密着型
特定施設入居者
生活介護
様式第二号(一)
(指定)
様式第二号(二)
(更新)
付表第二号(八)(Excelファイル:48.4KB) 1-5・3・4・5・6・7
標準様式(圧縮ファイル:168.2KB)
地域密着型
介護老人福祉
施設入所者
生活介護
様式第二号(一)
(指定)
様式第二号(二)
(更新)
付表第二号(九)(Excelファイル:62.4KB) 1-6・3・4・5・6・7
標準様式(圧縮ファイル:229.4KB)
定期巡回・
随時対応型
訪問介護看護
様式第二号(一)
(指定)
様式第二号(二)
(更新)
付表第二号(一)(Excelファイル:44.7KB) 1-7・3・4・5・6
標準様式(圧縮ファイル:155KB)
看護小規模
多機能型
居宅介護
様式第二号(一)
(指定)
様式第二号(二)
(更新)
付表第二号(十)
(Excelファイル:65.5KB)
1-8・2・3・4・5・6・7
標準様式(圧縮ファイル:206.4KB)
地域密着型
通所介護
様式第二号(一)
(指定)
様式第二号(二)
(更新)
付表第二号(三)(Excelファイル:61.6KB) 1-9・3・5・6
標準様式(圧縮ファイル:210.2KB)
居宅介護支援、
介護予防支援
様式第二号(一)
(指定)
様式第二号(二)
(更新)
付表第二号(十一)(居宅介護)(Excelファイル:42.6KB)
付表第二号(十二)(介護予防)(Excelファイル:41.9KB)
1-11・2・3・5・6・7
標準様式(圧縮ファイル:121.2KB)

新規指定の場合は、併せて居宅生活支援事業等の届け出が必要です

居宅サービスの提供を開始するときは、老人福祉法に基づき、あらかじめ「老人居宅生活支援事業開始届」もしくは「老人デイサービスセンター等設置届」の提出が必要です。

この申請先は県(西部福祉事務所)になりますので、詳しくは下記をご覧ください。

埼玉県西部福祉事務所

この記事に関するお問い合わせ先

長寿いきがい課 介護保険担当 (本庁舎 1階)

郵便番号:350-1292 日高市大字南平沢1020番地
電話:042-989-2111(代表)
ファックス:042-989-2316
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更新日:2024年12月23日