第三者行為の届け出書類（後期高齢者医療）

申請書概要一覧

本人（被保険者）向けの様式	第三者の行為による被害届書（後期高齢者医療）(PDFファイル:136KB) 事故発生状況報告書（後期高齢者医療）(PDFファイル:140.7KB) 念書（後期高齢者医療）(PDFファイル:106.3KB) 個人情報の取り扱いに関する同意書（後期高齢者医療）(PDFファイル:119.6KB) 誓約書（後期高齢者医療）(PDFファイル:82.1KB) 人身事故証明書入手不能理由書（後期高齢者医療）(PDFファイル:145KB) 事故傷病届（後期高齢者医療）(PDFファイル:77.1KB) 6の書類は、事故証明書が物損事故扱いの場合に提出が必要です。 7の書類は、相手のいない自損事故や業務上のけがや病気の場合に提出が必要です。
損害保険会社向けの様式	第三者行為による傷病届（後期高齢者医療・損害保険会社用）(PDFファイル:123KB) 事故発生状況報告書（後期高齢者医療・損害保険会社用）(PDFファイル:125.2KB) 同意書（後期高齢者医療・損害保険会社用）(PDFファイル:242.6KB) 人身事故証明書入手不能理由書（後期高齢者医療・損害保険会社用）(PDFファイル:112.3KB)
印刷用紙サイズ	A4
お問い合わせ	保険年金課 国民年金・医療費担当 （本庁舎 1階） 郵便番号：350-1292 日高市大字南平沢1020番地 電話：042-989-2111（代表） ファックス：042-989-2316
関連ページ	交通事故など（第三者行為）にあったとき（後期高齢者医療）

更新日：2025年01月22日