【様式】サービス計画作成等のための情報開示請求（事業者向け）

介護保険事業者の人へ

被保険者とケアプランの作成計画を取り交わした居宅介護支援事業者の担当ケアマネジャーが、ケアプランを作成するために要介護認定等にかかる認定調査票、特記事項、主治医意見書が必要な場合に、情報を開示することができます。ただし、被保険者が認定情報をケアマネジャーへ提供することに同意（介護認定申請時に同意確認）しており、かつ主治医意見書について、主治医が開示に同意していることが必要となります。

窓口で請求の場合

請求時に必要なもの

（1）サービス計画作成のための情報開示請求書（ダウンロード可）

（2）居宅介護支援事業所の場合は、介護支援専門員証

施設の場合は、契約書の写し（施設側と被保険者 側の両者の押印がされている部分のみで可。）

（注釈）必ず被保険者の担当のケアマネージャーより請求してください。

交付方法

（1）請求資料は後日お渡しします。

（注釈）希望する人には、準備ができましたらお電話にてお知らせします。

郵送で請求の場合

請求時に必要なもの

（1）サービス計画作成のための情報開示請求書（ダウンロード可）

（2）居宅介護支援事業所の場合は、介護支援専門員証の写し

施設の場合は、契約書の写し（施設側と被保険者側の両者の押印がされている部分のみで可。）

（3）切手を貼付した返信用封筒

（注釈）必ず被保険者の担当のケアマネージャーより請求してください。

交付方法

請求書類は後日、返信用封筒に入れて郵送します。

情報開示請求時、以下の場合は交付できません。

• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届が出ていない場合
• 認定結果がまだ本人に届いていない場合
• 認定結果が「非該当」の場合
• 本人の同意、および主治医の同意がない場合

（注釈）申請時に本人の同意がなかった場合でも、あらためて同意が確認できれば交付可能です。