同　意　書

　（計画提案者氏名）　様

都市計画法第２１条の２の規定に基づく別添の都市計画の素案について、異議なしとして、同意します。
　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先

権利者名
土地の所在	地　番	面積（㎡）	権利内容	備　考	
			所有権・地上権・賃借権		
			所有権・地上権・賃借権		
			所有権・地上権・賃借権		
			所有権・地上権・賃借権		
			所有権・地上権・賃借権		
合　計	筆	㎡			

備考
1.	同意書は必ず権利者ごとに記載してください。
2.	法人の場合は主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名を記載してください。
3.	「権利内容」欄はいずれか該当するものに○をつけてください。
4.	共有名義の場合には、持分割合を備考欄に記入してください。