計画提案書
（あて先）日高市長　

　都市計画法第２１条の２の規定に基づき、都市計画の決定又は変更することを提案します。
　なお、この提案書及び提出書類に記載の事項は、事実と相違ありません。

　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　計画提案者（共同の場合は代表者）
　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　連絡先

（提出書類）
１	計画提案説明書（様式第２号）	
２	都市計画の素案
※	都市計画法第14条の規定に準ずる。	計画書	
		総括図	
		計画図	
		参考図	
３	提案資格を有することを証する書類
※	計画提案者が法人等の場合に限る。	
４	開発行為実績報告書（様式第３号）
※	まちづくりの推進に関し経験と知識を有するものとして国土交通省令第１３条の３で定める団体の場合に限る。	
５	土地所有者等の同意を得たことを証する書類	土地所有者等の同意書（様式第４号）	
		土地所有者等の一覧（様式第５号）	
		計画提案の対象となる土地の公図の写し及び土地登記簿謄本	
６	計画提案に係る区域内の土地所有者等への説明に関する資料（様式第６号）	
７	周辺環境等への影響の検討に関する資料（様式第７号）	
８	その他計画内容の説明に必要と認められる資料	
裏面有

備考
1.	法人の場合は主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名を記載してください。
2.	役員（法人でない団体で代表者または管理人の定めのあるものの代表者又は管理人を含む。）は下記に記載してください。

役員（法人でない団体で代表者又は管理人の定めのあるものの代表者又は管理人を含む。）	
（ふりがな）
氏　　名	生 年 月 日	本　　　　　　　　籍	
	役職名・呼称	住　　　　　　　　所