高麗郷古民家専用利用許可申請書

年　　月　　日　

（あて先）日高市長
住　　所　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　
次のとおり高麗郷古民家の利用の許可を受けたいので、日高市高麗郷古民家条例第５条第１項の規定により申請します。
団体名		
利用責任者	住所

氏名　　　　　　　　　　　　　　　電話番号	
利用目的	□　非営利目的　　　□　営利目的	利用人員（予定）	計　　　　　　人	
事業の概要		
事業内容	他の利用者の観覧	可　・　不可	
	（他の利用者からの）料金徴収の有無	有（予定金額　　　　　円）　・　無	
	（詳細に記入してください。）	
搬入物件		
特記事項		
施設の区分	□　母屋　　　　・　□　客殿　　　　・　□　納屋
□　南土蔵１階　・　□　南土蔵２階
□　北土蔵１階　・　□　北土蔵２階
□　作業場　　　・　□　前庭
□　施設全体	
利用日及び利用時間帯	使用料	
　　　　年　　月　　日（　）　　 ：　 ～　 ：　 	円	（基本使用料）
　　計　　　　　　　　　円①	
　　　　年　　月　　日（　）　　 ：　 ～　 ：　 	円		
　　　　年　　月　　日（　）　　 ：　 ～　 ：　 	円	条例別表備考該当事項	
　　　　年　　月　　日（　）　　 ：　 ～　 ：　 	円	※該当項目にチェック（レ点）	
　　　　年　　月　　日（　）　　 ：　 ～　 ：　 	円		１　市外　　×２		
　　　　年　　月　　日（　）　　 ：　 ～　 ：　 	円		２　営利　　×２		
　　　　年　　月　　日（　）　　 ：　 ～　 ：　 	円	合計倍数　　　　　　　　　倍②	
　　　　年　　月　　日（　）　　 ：　 ～　 ：　 	円	減免該当割合	
　　　　年　　月　　日（　）　　 ：　 ～　 ：　 	円	　　　　　　　　　　　　　　③	
　　　　年　　月　　日（　）　　 ：　 ～　 ：　 	円	使用料　①×②－①×②×③
　　　　　　　　　　　　円	
　　　　年　　月　　日（　）　　 ：　 ～　 ：　 	円		
備考　使用料は原則還付できませんのでご注意ください。