請求書番号　　　　　　　　 
日高市長　様
    　　 　年 　月 　日
                                    住所           　　　　　　　　　　　
                                    氏名                           ㊞
下記のとおり請求します。
  	 数　量	単 位	単　価　 	    金　　　　　額 	
			　　　　　円									 円	

　　　　　　　　　　　　　													

摘要　　　　　　　課所名	
 合　　計										
  上記の金額を下記口座振替で受領します。
       　　　銀行　　　支店	普通・当座	番号	
    　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
    口座名義人	
  上記金額を領収しました。   　　　　　　本欄は、現金領収の場合のみに記入して下さい。
住　　 　所
氏　　　 名		
領収年月日	
・ ・ ・	
	　　　　　　　　　　　　　㊞