（日高市建設工事請負契約約款第10条関係）
参考様式（土木・建築共通）
   経　　歴　　書
氏　 名		生年月日
（西 暦）	年　　月　　日	
所属業者
（※１）		入社年月日
（西　暦）	年　　月　　日	
資　格
（※２）		監理技術者
資格証番号
（所有者は記入）		
最終学歴
（※３）		
実務経験
（※３）	実務経験の内容（工事名）	請負代金額
（千　円）	実務経験
年数(西暦)	職 名	
			年　月～　年　月		
			年　月～　年　月		
			年　月～　年　月		
			年　月～　年　月		
			年　月～　年　月		
			年　月～　年　月		
			年　月～　年　月		
	合計		年　月		
	工事に関し、上記の実績を有することに相違ないことを証明します。
　　　年　月　日　証明者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
現在従事
している
工事	工　　　　　　事　　　　　　名	請負代金額
（千　円）	発注者	職 名	

　上記のとおり相違ありません。
　　　　      　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　            　　　　　　　　

【記入要領、添付書類】
（※1）専任の主任技術者及び監理技術者においては、請負建設業者との恒常的（３ヶ月以上）雇用関係が必要となる。
（※2）技術者（主任技術者・専門技術者）の要件が建設業法第７条第２号ハ〔資格等〕に該当する場合は、要件を満たす資格を
記載し、資格を証明する写しを添付すること。
技術者（監理技術者）の要件が建設業法第１５条第２号イ、ロ及びハに該当する場合は、要件を満たす監理技術者証の業
種及び資格者証交付番号を記載し、監理技術者資格証（表裏両面）及び監理技術者講習修了証の写しを、それぞれ添付する
こと。
（※3）技術者（主任技術者・専門技術者）の要件が建設業法第７条第２号イ、ロ〔学歴、実務経験〕に該当する場合は、要件を満
たす学歴、実務経験を記載すること。建設業法第７条第２号ハ〔資格等〕に該当する場合は記載不要。なお、記載欄が不足
する場合は、別紙に記載して添付すること。
（※4）請負代金額が4,000万円以上（建築一式工事については8,000万円以上）の工事については、営業所の専任技術者と兼務を
していないかの確認を行うため、建設業許可申請書添付書類の専任技術者証明書の写し等を添付すること。

記入例１
（資格）

（日高市建設工事請負契約約款第10条関係）
参考様式（土木・建築共通）
   経　　歴　　書
氏　 名	日高　太郎	生年月日
（西 暦）	１９８６年　３月１５日	
所属業者
（※１）	○○建設株式会社	入社年月日
（西　暦）	２００８年　４月　１日	
資　格
（※２）	一級土木施工管理技士	監理技術者
資格証番号
（所有者は記入）	１２３４５６７８９０１	
最終学歴
（※３）		
実務経験
（※３）	実務経験の内容（工事名）	請負代金額
（千　円）	実務経験
年数(西暦)	職 名	
			年　月～　年　月		
	
技術者要件を資格により満たす場合は、最終学歴、実務経験の記入は不要。

		年　月～　年　月		
			年　月～　年　月		
			年　月～　年　月		
			年　月～　年　月		
			年　月～　年　月		
			年　月～　年　月		
	合計		年　月		
	工事に関し、上記の実績を有することに相違ないことを証明します。
　　　年　月　日　証明者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
現在従事
している
工事	工　　　　　　事　　　　　　名	請負代金額
（千　円）	発注者	職 名	
	なし				

　上記のとおり相違ありません。
　　　　      令和　５年　４月　９日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　 日高　太郎 　　　　　　　　

【記入要領、添付書類】
（※1）専任の主任技術者及び監理技術者においては、請負建設業者との恒常的（３ヶ月以上）雇用関係が必要となる。
（※2）技術者（主任技術者・専門技術者）の要件が建設業法第７条第２号ハ〔資格等〕に該当する場合は、要件を満たす資格を
記載し、資格を証明する写しを添付すること。
技術者（監理技術者）の要件が建設業法第１５条第２号イ、ロ及びハに該当する場合は、要件を満たす監理技術者証の業
種及び資格者証交付番号を記載し、監理技術者資格証（表裏両面）及び監理技術者講習修了証の写しを、それぞれ添付する
こと。
（※3）技術者（主任技術者・専門技術者）の要件が建設業法第７条第２号イ、ロ〔学歴、実務経験〕に該当する場合は、要件を満
たす学歴、実務経験を記載すること。建設業法第７条第２号ハ〔資格等〕に該当する場合は記載不要。なお、記載欄が不足
する場合は、別紙に記載して添付すること。
（※4）請負代金額が4,000万円以上（建築一式工事については8,000万円以上）の工事については、営業所の専任技術者と兼務を
していないかの確認を行うため、建設業許可申請書添付書類の専任技術者証明書の写し等を添付すること。

記入例２
（実務経験）

（日高市建設工事請負契約約款第10条関係）
参考様式（土木・建築共通）
   経　　歴　　書
氏　 名	日高　太郎	生年月日
（西 暦）	１９９３年　３月１５日	
所属業者
（※１）	○○建設株式会社	入社年月日
（西　暦）	２０１５年　４月　１日	
資　格
（※２）		監理技術者
資格証番号
（所有者は記入）		
最終学歴
（※３）	○○大学工学部○○学科	
実務経験
（※３）	実務経験の内容（工事名）	請負代金額
（千　円）	実務経験
年数(西暦)	職 名	
	河川改修工事（護岸工）	10,000	2015年4月～2015年9月	担当技術者	
	道路改修工事（舗装工）	5,000	2015年10月～2016年3月	担当技術者	
	公園等整備工事（砂場整備工）	10,400	2016年4月～2017年3月	担当技術者	
	橋りょう修繕工事（○○大橋）	20,100	2017年4月～2018年3月	現場代理人	
			年　月～　年　月		
	
建設業法で必要な実務経験
年数分を記載する。

		年　月～　年　月		
			年　月～　年　月		
	合計		３年０月		
	工事に関し、上記の実績を有することに相違ないことを証明します。
令和５年４月９日　証明者　○○建設㈱　代表取締役　日高　一郎　	
現在従事
している
工事	工　　　　　　事　　　　　　名	請負代金額
（千　円）	発注者	職 名	
	なし				

　上記のとおり相違ありません。
　　　　      令和　５年　４月　９日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　 日高　太郎 　　　　　　　　

【記入要領、添付書類】
（※1）専任の主任技術者及び監理技術者においては、請負建設業者との恒常的（３ヶ月以上）雇用関係が必要となる。
（※2）技術者（主任技術者・専門技術者）の要件が建設業法第７条第２号ハ〔資格等〕に該当する場合は、要件を満たす資格を
記載し、資格を証明する写しを添付すること。
技術者（監理技術者）の要件が建設業法第１５条第２号イ、ロ及びハに該当する場合は、要件を満たす監理技術者証の業
種及び資格者証交付番号を記載し、監理技術者資格証（表裏両面）及び監理技術者講習修了証の写しを、それぞれ添付する
こと。
（※3）技術者（主任技術者・専門技術者）の要件が建設業法第７条第２号イ、ロ〔学歴、実務経験〕に該当する場合は、要件を満
たす学歴、実務経験を記載すること。建設業法第７条第２号ハ〔資格等〕に該当する場合は記載不要。なお、記載欄が不足
する場合は、別紙に記載して添付すること。
（※4）請負代金額が4,000万円以上（建築一式工事については8,000万円以上）の工事については、営業所の専任技術者と兼務を
していないかの確認を行うため、建設業許可申請書添付書類の専任技術者証明書の写し等を添付すること。