（日高市建設工事請負契約約款第10条関係）
参考様式（土木・建築共通）

現 場 代 理 人 等 通 知 書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　（あて先）日高市長

　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　受注者
　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　

　下記工事の現場代理人等を定めましたので日高市建設工事請負契約約款第10条第１項の規定により経歴書を添えて通知します。
記
工 事 名	　	
工事場所	　	
工　　期	　　年　　月　　日　～　　　年　　月　　日	
請負代金額	　	
技術者分類	技術者氏名	技術者従事期間（西暦）※２	備考	
現場代理人	フリガナ　	　年　　月　　日～
　年　　月　　日		
	　			
主任技術者
監理技術者
[ 専任 ・非専任 ]
注１	フリガナ　	　年　　月　　日～
　年　　月　　日		
	　			
　建設業許可を受けている建設業者が施工する工事には、必ず「主任技術者」を選任すること。なお、請負代金額が4,000万円(建築一式工事は8,000万円)以上となる場合、配置技術者は工事ごとの「専任の」者を、下請代金の額の総額が4,500万円(建築一式工事は7,000万円)以上となる場合、主任技術者に代え「監理技術者」を選任すること。
　　注１）主任技術者又は監理技術者に○を付けること。専任又は非専任に○を付けること。
　　注２）技術者従事期間が工期と異なる場合は記入すること。
　　注３）「専門技術者を配置」又は「技術者を複数配置」する場合は記入欄に追加すること。
建設業法第２６条の２に該当する「専門技術者」を要する工事の場合は、備考欄に技術者を置いて施工する建設業法上
の区分を記入すること。
技術者を複数配置する場合は、備考欄に個々の技術者の職務分担を記載し発注者に説明すること。

【発注者確認欄】※以下、受注者は記入しないでください。
　　年　　月　　日　

１　疑義がなかったので、受注者に工事実績情報システム(CORINS)の登録を指示します。
２　技術者に関して以下の項目について疑義が生じたので、状況を報告します。
　 ⅰ）直接的雇用　ⅱ）従事中工事　ⅲ）技術者要件　ⅳ）恒常的雇用　ⅴ）専任技術者　ⅵ）技術者講習

○発注者の技術者専任等確認結果

記入例

（日高市建設工事請負契約約款第10条関係）
参考様式（土木・建築共通）

現 場 代 理 人 等 通 知 書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　５年　４月　９日
　（あて先）日高市長
　
　住　所　○○市○○町１－２－３
　　　　　　　　　　　　　　　　　　受注者　　　　　○○建設株式会社
　　氏　名　代表取締役　日高　太郎

　下記工事の現場代理人等を定めましたので日高市建設工事請負契約約款第10条第１項の規定により経歴書を添えて通知します。
記
工 事 名	　舗装修繕工事（○○号線内）	
工事場所	　日高市○○○○地内	
工　　期	令和５年　４月１０日　～　令和５年１０月１８日	
請負代金額	　５４，０００，０００円	
技術者分類	技術者氏名	
従事期間は
原則として契約工期

技術者従事期間（西暦）※２	備考	
現場代理人	フリガナ　ヒダカ　タロウ	令和５年　４月１０日～
　令和５年１０月１８日		
	日高　太郎			
主任技術者
監理技術者
[ 専任 ・非専任 ]
注１	フリガナ　ヒダカ　タロウ	令和５年　４月１０日～
　令和５年１０月１８日		
	日高　太郎			
　建設業許可を受けている建設業者が施工する工事には、必ず「主任技術者」を選任すること。なお、請負代金額が4,000万円(建築一式工事は8,000万円)以上となる場合、配置技術者は工事ごとの「専任の」者を、下請代金の額の総額が4,500万円(建築一式工事は7,000万円)以上となる場合、主任技術者に代え「監理技術者」を選任すること。
　　注１）主任技術者又は監理技術者に○を付けること。専任又は非専任に○を付けること。
　　注２）技術者従事期間が工期と異なる場合は記入すること。
　　注３）「専門技術者を配置」又は「技術者を複数配置」する場合は記入欄に追加すること。
建設業法第２６条の２に該当する「専門技術者」を要する工事の場合は、備考欄に技術者を置いて施工する建設業法上
の区分を記入すること。
技術者を複数配置する場合は、備考欄に個々の技術者の職務分担を記載し発注者に説明すること。

【発注者確認欄】※以下、受注者は記入しないでください。
　　年　　月　　日　

１　疑義がなかったので、受注者に工事実績情報システム(CORINS)の登録を指示します。
２　技術者に関して以下の項目について疑義が生じたので、状況を報告します。
　 ⅰ）直接的雇用　ⅱ）従事中工事　ⅲ）技術者要件　ⅳ）恒常的雇用　ⅴ）専任技術者　ⅵ）技術者講習

○発注者の技術者専任等確認結果