請求書番号　　　　　　　　 
（あて先）日高市長　
    　　 　年　　月　　日
                                    住所           　　　　　　　　　　　
会社名                        
                                    代表者氏名                     　 
   下記のとおり請求します。
	数　量	単 位	
円

単　価	
円

金　　　　　額	

													

摘要　　　　　　　課所名	
 合　　計										
   上記の金額を下記口座振替で受領します。
       　　　銀行　　　支店	普通・当座	番号	
    　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
    口座名義人