後期高齢者医療保養所利用券申請

こちらに入力された情報は、後期高齢者医療保養所利用券の申請以外には使用されません。
また、申請内容は「日高市行政手続等における情報通信の技術の利用に関する条例」により申請されたこととなります。

必要事項をご入力の上、「確認画面に進む」ボタンを押してください。

後期高齢者医療保養所利用券申請の表組みです。
ご利用の施設名

(入力必須)
ご利用人数（総数）

例）2人

(入力必須)
ご利用日

注意）利用日の10日前まで申請可能 例）20xx年xx月xx日～20xx年xx月xx日

(入力必須)
宿泊数

(入力必須)
お名前（申請者）

例）日高太郎

(入力必須)
ご住所（申請者）

例）南平沢1020

(入力必須)
電話番号（申請者）

例）042-989-2111

(入力必須)
返信用メールアドレス

返信が必要な場合はメールアドレスをご入力ください。（入力は任意） 例）Link@city.hidaka.lg.jp

(入力必須)

確認のため、再度入力してください。
（1）氏名

例）日高太郎
（1）住所

例）南平沢1020
（1）区分



（2）氏名

（2）住所

（2）区分



（3）氏名

（3）住所

（3）大人



（4）氏名

（4）住所

（4）区分



（5）氏名

（5）住所

（5）区分



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